PRIJAVNI OBRAZEC

Javnega razpisa LJUBLJANA – ZDRAVO MESTO za izbor izvajalca in sofinanciranje

socialnovarstvenega programa v »Centru za brezdomne Ljubljana« za obdobje 2026 do 2028

I. Uvodni prijavni podatki

Podatki o vlagatelju, ki prijavlja program

Polni naziv	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Kratek naziv	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Davčna številka	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Davčni zavezanec	☐ da ☐ ne
Matična številka	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Pravnoorganizacijska oblika	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Naslov oziroma sedež	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Hišna številka	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Pošta	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Poštna številka	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Telefon	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
E-naslov za vročanje	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Spletna stran	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Podatki o transakcijskem računu vlagatelja

Številka transakcijskega računa	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Naziv banke	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Odgovorna oseba vlagatelja

Ime	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Priimek	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Funkcija	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Telefon	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Mobilni telefon	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
E-naslov	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Podatki o skrbnici/-ku pogodbe na strani vlagatelja, ki bodo, v primeru izbora programa v sofinanciranje, vpisani v pogodbo o sofinanciranju programa (glejte vzorec pogodbe, ki je sestavni del razpisne dokumentacije tega javnega razpisa)

Ime	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Priimek	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Telefon/ mobilni telefon	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
E-naslov	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Šifra dejavnosti po Uredbi o standardni klasifikaciji dejavnosti (Uradni list RS, št. 27/24 in 45/25): Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Vlagatelj je prostovoljska organizacija/ organizacija s prostovoljskim programom po Zakonu o prostovoljstvu (Uradni list RS, št. 10/11, 16/11-popr. in 82/15):

☐ DA - navedite datum vpisa in zaporedno številko vpisa v Vpisnik prostovoljskih organizacij in organizacij s prostovoljskim programom (eVPO), ki ga vodi AJPES: Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

☐ NE

Vlagatelj ima veljavni status nevladne organizacije v javnem interesu na področju socialnega varstva na podlagi Zakona o nevladnih organizacijah (Uradni list RS, št. 21/18):

☐ vlagatelj ni nevladna organizacija

☐ DA- navedite področje/-a javnega interesa iz Evidence nevladnih organizacij (eENO), ki jo vodi AJPES: Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

☐ NE

II. Predstavitev dosedanjega delovanja vlagatelja

Verificiran(i) javni socialnovarstveni program(i) (JSVP) s področja brezdomstva oziroma za brezdomne (mreža IV po ReNPSV13–20), ki ga/ jih vlagatelj izvaja v času prijave na ta javni razpis (navedite podatke za vse vaše programe iz mreže JSVP-IV z veljavno listino Socialne zbornice Slovenije o strokovni verifikaciji; po potrebi dodajte vrstice):

Naziv programa vlagatelja iz mreže JSVP-IV	Številka in datum izdaje verifikacijske listine	Datum veljavnosti verifikacijske listine	Program se izvaja (tudi) na območju MOL	Trenutno število redno zaposlenih strokovnih in laičnih izvajalk/-cev v programu	Trenutno število uporabnic/-kov programa/ dan (od – do)
- izberite -
- izberite -
- izberite -
- izberite -
- izberite -

Dosedanje izkušnje z izvajanjem sklopov programa, ki je predmet tega javnega razpisa, na območju MOL (jasno navedite za vsak sklop obdobje izvajanja, število lokacij za njihovo izvajanje na območju MOL ter kratko in jedrnato predstavite podporne storitve, oblike pomoči in aktivnosti za uporabnike/-ce v okviru vsakega sklopa):

Dnevni center

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

B. Prenočitveni del

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

C. Namestitvena podpora v individualnih bivalnih enotah za srednjeročno bivanje

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

III. Načrtovana kadrovska zasedba

1. Odgovorna/-i nosilka/-ec programa:

Ime in priimek	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Smer in stopnja dosežene izobrazbe	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Mobilni telefon	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Telefon	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
E-naslov	Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.
Zaposlitev/ delo pri vlagatelju v času prijave na ta javni razpis (ustrezno označite):	☐ da ☐ ne

Pomembnejše reference in delovne izkušnje odgovorne/-ga nosilke/-ca programa, povezane s prijavljenim programom ter področjem brezdomstva (do 1.500 znakov s presledki):

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

2. Izvajalke in izvajalci za vzpostavitev programa in izvajanje programa v obdobju julij – december 2026

Izvajalke/-ce za vzpostavitev programa in izvajanje programa v obdobju julij – december 2026, ki v času prijave na ta javni razpis (še) niso znani, predstavite skladno z vašimi načrti za zaposlitve v programu - v polje za vpis njihovega imena in priimka navedite NN;

V tabelo z izvajalkami/-ci programa ne vpisujte izvajalk/-cev računovodskih storitev, tajništva in supervizije, saj jih ne štejemo med neposredne aktivnosti programa. Strošek teh storitev v programu prikažite zgolj v tabeli s predvidenimi odhodki za vzpostavitev programa in izvajanje programa v obdobju julij – december 2026 (V.2. točka tega prijavnega obrazca).

Plačane oblike dela za vzpostavitev programa in izvajanje programa v obdobju julij – december 2026 (po potrebi dodajte vrstice)

Tabela 1	Ime in priimek izvajalke/-ca	Poklic/ smer in stopnja končane izobrazbe	Oblika zaposlitve/ način dela1	Delovne izkušnje s področja prijavljenega programa	Vloga in dela/ opravila za vzpostavitev programa in/ali izvajanje programa v obdobju julij – december 20262
1.	- izberite -
2.	- izberite -
3.	- izberite -
4.	- izberite -
5.	- izberite -
6.	- izberite -
7.	- izberite -
8.	- izberite -
9.	- izberite -
10.	- izberite -
11.	- izberite -
12.	- izberite -
13.	- izberite -
14.	- izberite -
15.	- izberite -

Opombi k Tabeli 1:

1 Na spustnem seznamu izberite eno od oznak, pri čemer velja, da je DČ redna zaposlitev za določen čas, NČ redna zaposlitev za nedoločen čas, APZ javna dela in drugi programi aktivne politike zaposlovanja, PP delo po podjemni pogodbi, AD avtorsko delo in ŠD študentsko delo. Če nobena od navedenih oblik zaposlitve/ načinov dela ne ustreza, izberite Drugo.

2 Kratka in jedrnata predstavitev, v skladu s predvidenimi aktivnostmi za vzpostavitev programa in izvajanje programa v predstavljenem obsegu v obdobju julij – december 2026.

Tabela 2	Ime in priimek izvajalke/-ca1	Predvideno skupno število ur dela za vzpostavitev programa	Predvideno skupno število ur dela za izvajanje programa v obdobju julij – december 2026	Predvideno delo čez vikend in/ali nočno delo v času izvajanja programa v obdobju julij – december 20262	Predviden skupni strošek vlagatelja za zaposlitev/ delo (v EUR)3
1.	- izberite -
2.	- izberite -
3.	- izberite -
4.	- izberite -
5.	- izberite -
6.	- izberite -
7.	- izberite -
8.	- izberite -
9.	- izberite -
10.	- izberite -
11.	- izberite -
12.	- izberite -
13.	- izberite -
14.	- izberite -
15.	- izberite -

Opombe k Tabeli 2:

1 Navedite v istem vrstnem redu kot v Tabeli 1!

2 Na spustnem seznamu izberite opcijo, ki velja oziroma jo načrtujete za posameznega izvajalca/-ko programa v obdobju julij – december 2026.

3 Zneski naj zajemajo celoten strošek vlagatelja, povezan z zaposlitvijo oziroma delom posameznih (predvidenih) izvajalk/-cev in se morajo ujemati z zneski za zaposlitve/ delo v tabeli z odhodki prijavljenega programa (točka V.2. tega prijavnega obrazca).

Tabela 3	SKUPAJ – predvideno število izvajalk/-cev	SKUPAJ – predviden skupni strošek vlagatelja za zaposlitev/ delo (v EUR)	SKUPAJ – predvideno skupno število ur plačanih oblik dela
Redna zaposlitev za določen čas (DČ)
Redna zaposlitev za nedoločen čas (NČ)
Javna dela in drugi programi aktivne politike zaposlovanja (APZ)
Delo po podjemni pogodbi (PP)
Avtorsko delo (AD)
Študentsko delo (ŠD)
Drugo
SKUPAJ

Opomba k Tabeli 3: Predstavite podatke za posamezne oblike zaposlitev/ načine dela, ki ste jih za vsakega od predvidenih izvajalk/-cev opredelili v Tabeli 1. Skupni strošek vlagatelja za posamezno obliko zaposlitve/ način dela se mora ujemati z zneski za zaposlitve oz. za delo v tabeli z odhodki programa (točka V.2. tega prijavnega obrazca).

Prostovoljsko delo za vzpostavitev programa in izvajanje programa v obdobju julij – december 2026

Predvideno število ur prostovoljskega dela	Vrednost ure prostovoljskega dela/uro (v EUR)1	Ocenjena vrednost predvidenega prostovoljskega dela (v EUR)2
Organizacijsko PD	13 EUR/ uro
Vsebinsko PD	10 EUR/ uro
Druge oblike PD	6 EUR/ uro
SKUPAJ	SKUPAJ

Opombi:

1 Vrednost ure prostovoljskega dela določa Pravilnik o področjih prostovoljskega dela in vpisniku (Uradni list RS, št. 48/11, 60/11 in 29/16).

2 Predvideno število ur prostovoljskega dela zmnožite z vrednostjo ure prostovoljskega dela; vlagatelj lahko ovrednoteno prostovoljsko delo uveljavlja kot lastni materialni vložek za sofinanciranje prijavljenega programa (v V. točki tega prijavnega obrazca) največ v višini skupne ocenjene vrednosti prostovoljskega dela.

Skupno število vseh predvidenih ur dela za vzpostavitev programa in izvajanje programa v obdobju julij – december 2026: Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

IV. Vsebinski del programa

Naziv prijavljenega programa: Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Predstavite predvideno razpoložljivost oziroma časovno dostopnost (sklopov) programa uporabnikom/-cam (navedite skupno število ur na dan in časovni razpon od-do, primer: 4 ure, 10.00 – 14.00):

A. Dnevni center	B. Prenočitveni del	C. Namestitvena podpora v individualnih bivalnih enotah za srednjeročno bivanje
Ponedeljek
Torek
Sreda
Četrtek
Petek
Sobota
Nedelja

Dodatno pojasnilo k predvideni razpoložljivosti oziroma časovni dostopnosti (sklopov) programa uporabnikom/-cam (po želji dodajte pojasnilo k podatkom, ki jih navajate v zgornji tabeli):

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Opisno predstavite program po programskih sklopih (iz točke II.1. besedila tega javnega razpisa), ob upoštevanju prostorskih kapacitet za izvajanje programa (iz točke II.2.1. besedila tega javnega razpisa) in vsebinskih razpisnih pogojev (iz točke III.2. besedila tega javnega razpisa); pri opisu jasno predstavite vse načrtovane podporne storitve, oblike pomoči in aktivnosti za uporabnike/-ce (do 2.000 znakov s presledki za vsak sklop):

Dnevni center

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

B. Prenočitveni del

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

C. Namestitvena podpora v individualnih bivalnih enotah za srednjeročno bivanje

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Predstavite načrtovane aktivnosti za »Dnevni center« (sklop A. iz točke II.1. besedila tega javnega razpisa) – jasno vsebinsko opredelite aktivnosti in označite oziroma vpišite ostale podatke (po potrebi dodajte vrstice):

Aktivnost	Predviden način izvedbe aktivnosti1	Predvidena pogostost izvajanja/ razpoložljivost aktivnosti
1.	- izberite -	- izberite -
2.	- izberite -	- izberite -
3.	- izberite -	- izberite -
4.	- izberite -	- izberite -
5.	- izberite -	- izberite -
6.	- izberite -	- izberite -
7.	- izberite -	- izberite -
8.	- izberite -	- izberite -
9.	- izberite -	- izberite -
10.	- izberite -	- izberite -

Opomba:

1 Za vsako od načrtovanih aktivnosti na spustnem seznamu izberite predviden način izvedbe: »vodena in/ali moderirana aktivnost« je aktivnost, ki bo v pretežnem delu potekala pod neposrednim vodenjem ali ob prisotnosti, spremljanju, usmerjanju in/ali podpori ene/-ga ali več izvajalk/-cev programa; »prosta aktivnost« je aktivnost ali nabor njih, ki bo/-do prosto na voljo uporabnicam-/-kom, brez neposrednega vodenja oziroma prisotnosti, spremljanja, usmerjanja in/ali podpore izvajalk/-cev programa (npr. prostočasne dejavnosti).

Dodatno pojasnilo k načrtovanim aktivnostim za »Dnevni center« (po želji dodajte opisno pojasnilo k podatkom, ki jih navajate v zgornji tabeli):

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Jasno opredelite ciljno skupino in predvidene pogoje za vključitev uporabnic/-kov v posamezni sklop programa:

Dnevni center

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

B. Prenočitveni del

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

C. Namestitvena podpora v individualnih bivalnih enotah za srednjeročno bivanje

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Predstavite predviden način vrednotenja (evalvacije) programa (do 2.000 znakov s presledki):

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Predstavite predviden postopek oziroma možnosti pritožbe v programu (do 1.000 znakov s presledki): Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Predstavite kako in s kom načrtujete sodelovati pri izvajanju programa oziroma pri obravnavi in reševanju socialno varstvene problematike in drugih težav uporabnic/-kov programa (do 1.000 znakov s presledki):

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Katere so ključne prednosti vašega programa, ki jih želite izpostaviti (navedite konkretno, v največ petih alinejah)?

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

V. Finančna konstrukcija programa

Predvideni prihodki za vzpostavitev programa in izvajanje programa v obdobju julij – december 2026 (predstavite vire ter višino prihodkov iz posameznega vira; kjer je tako predvideno, konkretno in kratko navedite posamezne vire, npr. »članarine« pod »Lastna sredstva«, vsakega v svojo vrstico; po potrebi dodajte vrstice):

Predvideni viri prihodkov	Višina predvidenih prihodkov v EUR	Predvideni prihodki v %
Mestna občina Ljubljana	260.000,001
Druga javna sredstva (navedite vire po vrsticah)
-
-
-
Lastna sredstva (navedite vire po vrsticah)
-
-
-
Ovrednoteno prostovoljsko delo2
Drugo (navedite vire po vrsticah)
-
-
-
SKUPAJ	100%

Opombi:

1 Upoštevajte navedeni znesek – glejte V. točko besedila tega javnega razpisa!

2 Ovrednoteno prostovoljsko delo lahko uveljavljate kot lastni materialni vložek za sofinanciranje prijavljenega programa največ v višini skupne ocenjene vrednosti prostovoljskega dela iz točke III.2.2. tega prijavnega obrazca. Izbrano vrednost vpišite v to tabelo in v tabelo s predvidenimi odhodki (V.2. točka tega prijavnega obrazca), pod postavko »Ovrednoteno prostovoljsko delo«.

Predvideni odhodki za vzpostavitev programa in izvajanje programa v obdobju julij – december 2026 (predstavite odhodke iz posamezne skupine/ vrste odhodkov in višino; kjer je tako predvideno, konkretno in kratko navedite odhodke/ stroške, npr. »povračilo potnih stroškov« pod »Stroški, povezani s prostovoljskim delom, opredeljeni v dogovoru o prostovoljskem delu«, vsakega v svojo vrstico; po potrebi dodajte vrstice):

2.1. Stroški dela	Višina predvidenih odhodkov v EUR
Redna zaposlitev za določen čas (DČ)
Redna zaposlitev za nedoločen čas (NČ)
Javna dela in drugi programi aktivne politike zaposlovanja (APZ)
SKUPAJ

Opomba: V to skupino odhodkov sodijo stroški, predvideni za kritje plač, nadomestil plač in drugih prejemkov iz delovnih razmerij, za stroške dajatev za socialno varnost ter povračilo stroškov v zvezi z delom v prijavljenem programu, na osnovi pogodb o zaposlitvi in/ali posebnih pogodb o zaposlitvi v programih javnih del oziroma v drugih programih APZ. Izpišite zneske iz stolpca »SKUPAJ – predviden skupni strošek vlagatelja za zaposlitve/ delo (v EUR)« iz Tabele 3 pod III.2.1. točko tega prijavnega obrazca.

2.2. Stroški storitev	Višina predvidenih odhodkov v EUR
Delo po podjemni pogodbi (PP)1
Avtorsko delo (AD)
Študentsko delo (ŠD)
Računovodstvo / računovodske storitve
Administracija oziroma tajništvo
Supervizija
Ovrednoteno prostovoljsko delo
Stroški, povezani s prostovoljskim delom, opredeljeni v dogovoru o prostovoljskem delu (podrobneje predstavite)
Stroški za najem objekta (N)	120.000,002
Obratovalni stroški (OS)
Vzdrževalni stroški (VS)
Telekomunikacijske storitve – telefon, mobitel, internet
Poštne storitve
Stroški izobraževanj
Stroški bančnih storitev
Stroški zavarovalnih premij
Potni stroški in dnevnice
Drugo (podrobneje predstavite)
SKUPAJ

Opombi:
1 Predvidene odhodke za PP, AD in ŠD izpišite iz stolpca »SKUPAJ – predviden skupni strošek vlagatelja za zaposlitve/ delo (v EUR)« iz Tabele 3 pod III.2.1. točko tega prijavnega obrazca.

2 Upoštevajte navedeni znesek, ki predstavlja ocenjeno vrednost N, OS in VS za 6 mesecev v letu 2026 - glejte II.2.2. točko besedila tega javnega razpisa!

2.3. Stroški materiala, blaga in proizvodov	Višina predvidenih odhodkov v EUR
Stroški pisarniškega materiala
Materiali za izvajanje predvidenih aktivnosti programa z uporabnicami/-ki (podrobneje predstavite)
Drugo (podrobneje predstavite)
SKUPAJ

2.4. Drugi odhodki	Višina predvidenih odhodkov v EUR
(podrobneje predstavite)
SKUPAJ

Opomba: Drugi odhodki so ostali predvideni odhodki oziroma stroški programa, ki jih ni mogoče razvrstiti pod zgoraj navedene postavke.

SKUPAJ – Predvideni odhodki programa v letu 2026	Višina predvidenih odhodkov v EUR	Predvideni odhodki v %
2.1. Stroški dela
2.2. Stroški storitev
2.3. Stroški materiala, blaga in proizvodov
2.4. Drugi odhodki
SKUPAJ

Pojasnilo k finančni konstrukciji (po potrebi podajte dodatna pojasnila k predstavljeni finančni konstrukciji programa; do 1.000 znakov s presledki):

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

VI. Izjave vlagatelja

S podpisom in žigom na tem obrazcu potrjujemo, da smo seznanjeni oziroma izjavljamo:

Izjavljamo – pod kazensko in materialno odgovornostjo – da so vsi podatki, navedeni v tem prijavnem obrazcu in v prilogah na javni razpis, točni. Seznanjeni smo s tem, da MOL lahko preveri njihovo resničnost.

Potrjujemo, da smo seznanjeni s pogoji za vlagatelje in z vsebinskimi pogoji iz III. točke besedila tega javnega razpisa.

Potrjujemo, da smo seznanjeni z vsebinskimi in finančnimi merili za izbor programa in z merili za odmero sredstev za sofinanciranje iz IV. točke besedila tega javnega razpisa, ki so sestavni del in podrobneje opredeljena v razpisni dokumentaciji tega javnega razpisa.

Potrjujemo, da smo seznanjeni z drugimi sestavinami in zahtevami iz razpisne dokumentacije tega javnega razpisa.

Potrjujemo, da smo seznanjeni in se v celoti strinjamo z vzorcem Pogodbe o sofinanciranju programa v »Centru za brezdomne Ljubljana« za obdobje 2026 do 2028, ki je sestavni del razpisne dokumentacije tega javnega razpisa.

Izjavljamo, da bomo prijavljeni program izvajali skladno z doktrino socialnega dela in kodeksom etičnih načel v socialnem varstvu.

Izjavljamo, da bomo prijavljeni program izvajali ob upoštevanju veljavnih predpisov ter morebitnih vladnih ukrepov in/ali priporočil za ravnanje v splošnih izrednih razmerah.

Izjavljamo, da sredstva, pridobljena na tem javnem razpisu ne bodo porabljena za investicije, za kritje denarnih pomoči uporabnicam/-kom programa in stroške, ki niso predvideni v tej prijavi programa na javni razpis.

Izjavljamo, da so podatki iz prijavnega obrazca poslovna skrivnost po Zakonu o poslovni skrivnosti (Uradni list RS, št. 22/19):

☐ NE

☐ DA, in sicer podatki, navedeni pod točko/-ami (jasno navedite točko/-e iz tega prijavnega obrazca – npr. II.2. – z informacijami / podatki, ki ste jih določili kot poslovno skrivnost v pisni obliki): Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.

Izjavljamo, da pri poslovanju:

☐ uporabljamo žig

☐ ne uporabljamo žiga

VII. Obvezne sestavine vloge na javni razpis

Obvezna sestavina vloge na ta javni razpis je izpolnjen, podpisan in žigosan ta prijavni obrazec (samo en izvod), ki je sestavni del razpisne dokumentacije (za izpolnjevanje dostopen v Word datoteki, objavljeni na spletni strani MOL, na naslovu https://www.ljubljana.si/sl/mestni-servis/razpisi-razgrnitve-in-javne-objave, kjer je objavljen javni razpis), skupaj s prilogami:

PRILOGA 1: Izjava o sklenitvi pogodbe o neprofitnem najemu

Priloga 1 je obvezna za vse vlagatelje in je sestavni del tega prijavnega obrazca v nadaljevanju.

PRILOGA 2: Pooblastilo podpisnici/-ku

Prilogo 2 v originalu obvezno priložite vlagatelji, katerih vloge oziroma tega PRIJAVNEGA OBRAZCA s PRILOGO 1 (Izjava o sklenitvi pogodbe o najemu) na ta javni razpis ne podpiše odgovorna oseba vlagatelja iz I.3. točke tega prijavnega obrazca.

Natisnite v celoti izpolnjen ta prijavni obrazec, PRILOGO 1 in stran z oznakami za prvo stran ovojnice (ki se nahaja na zadnji strani tega prijavnega obrazca), če vlogo podpisuje oseba s pooblastilom odgovorne osebe vlagatelja, dodajte še PRILOGO 2 ter vse skupaj pripravite in odpošljite skladno z razpisnimi navodili iz VII. točke besedila tega javnega razpisa.

Žig:	Ime in priimek odgovorne/-ga nosilke/-ca programa: Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo. Podpis odgovorne/-ga nosilke/-ca programa:
Kraj in datum: Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.	Ime in priimek odgovorne osebe vlagatelja: Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo. Podpis odgovorne osebe vlagatelja:

PRILOGA 1

IZJAVA

o sklenitvi pogodbe o neprofitnem najemu

Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo. (polni naziv in naslov vlagatelja) bo – v primeru izbora programa Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo. (naziv progama) v sofinanciranje s sredstvi Mestne občine Ljubljana na Javnem razpisu LJUBLJANA – ZDRAVO MESTO za izbor izvajalca in sofinanciranje socialno varstvenega programa v »Centru za brezdomne Ljubljana« za obdobje 2026 do 2028, dne 23. 3. 2026 objavljenem na spletni strani Mestne občine Ljubljana – pristopil k sklenitvi pogodbe o neprofitnem najemu objekta iz II.2. točke besedila predmetnega javnega razpisa.

Žig:
Kraj in datum: Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.	Ime in priimek odgovorne osebe vlagatelja: Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo. Podpis odgovorne osebe vlagatelja:

(polni naziv in naslov vlagatelja) Kliknite ali tapnite tukaj, če želite vnesti besedilo.	Mestna občina Ljubljana p. p. 25 1001 Ljubljana
NE ODPIRAJ Vloga na javni razpis Ljubljana – zdravo mesto 2026-2028: CBLJ